Упаковка
Таблетки пероральные
Фармакологическое действие
Образующийся под влиянием печеночных ферментов активный метаболит рамиприла — рамиприлат — является длительно действующим ингибитором АПФ, представляющего собой пептидилдипептидазу. АПФ в плазме крови и тканях катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II и распад брадикинина.
Поэтому при приеме рамиприла внутрь уменьшается образование ангиотензина II и происходит накопление брадикинина, что приводит к расширению сосудов и снижению АД. Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротективное и эндотелиопротективное действие рамиприла за счет активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза ПГ, стимулирующих образование оксида азота (NO) в эндотелиоцитах.
Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приводит к снижению секреции альдостерона и повышению сывороточных концентраций ионов калия.
При снижении концентрации ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влияние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови.
Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности «сухого» кашля) также связано с повышением концентрации брадикинина.
У пациентов с артериальной гипертензией прием рамиприла приводит к снижению АД в положении лежа и стоя, без компенсаторного увеличения ЧСС. Рамиприл значительно снижает ОПСС, практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Гипотензивное действие начинает проявляться через 1–2 ч после приема внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3–9 ч, и сохраняется в течение 24 ч. При курсовом приеме гипотензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3–4 нед регулярного приема препарата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение приема препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие синдрома «отмены»).
У пациентов с артериальной гипертензией рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и сосудистой стенки.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью рамиприл снижает ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце), увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка, что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюдается увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости физической нагрузки.
При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах гемодиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиабетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии.
У пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний вследствие наличия сосудистых поражений (диагностированная ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе) или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, увеличение концентраций общего холестерина (ОХ), снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП, курение) присоединение рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, рамиприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах реваскуляризации, и замедляет возникновение или прогрессирование хронической сердечной недостаточности.
У пациентов с сердечной недостаточностью, развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (2–9 сут), при приеме рамиприла, начиная с 3 по 10 сут острого инфаркта миокарда, снижается риск смертности (на 27%), риск внезапной смерти (на 30%), риск прогрессирования хронической сердечной недостаточности до тяжелой (III–IV функциональный класс по классификации NYHA)/резистентной к терапии (на 27%), вероятность последующей госпитализации из-за развития сердечной недостаточности (на 26%).
В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом, как с артериальной гипертензией, так и с нормальными показателями АД, рамиприл значительно снижает риск развития нефропатии и возникновения микроальбуминурии.
Показания к применению
эссенциальная гипертензия;
хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии, в частности, в комбинации с диуретиками);
диабетическая или недиабетическая нефропатия доклинические и клинически выраженные стадии, в т.ч. с выраженной протеинурией в особенности, при сочетании с артериальной гипертензией;
снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском:
- у пациентов с подтвержденной ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе или без него, включая пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование;
- у пациентов с инсультом в анамнезе;
- у пациентов с окклюзионными поражениями периферических артерий;
- у пациентов с сахарным диабетом с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций ОХ, снижение плазменных концентраций ХС-ЛПВП, курение);
сердечная недостаточность, развившаяся в течение первых нескольких дней (2–9 сут) после острого инфаркта миокарда (см. раздел «Фармакодинамика»).
Форма выпуска
таблетки 10 мг; блистер 14, пачка картонная 2;
таблетки 2.5 мг; блистер 14, пачка картонная 2;
таблетки 5 мг; блистер 14, пачка картонная 2;
Состав
Таблетки 1 табл.
рамиприл (НОЕ 498) 2,5 мг
вспомогательные вещества: гипромелоза; крахмал прежелатинизированный; МКЦ; натрия стеарилфумарат; краситель железа оксид желтый (E172)
в блистере 14 шт., в коробке 2 блистера.
Таблетки 1 табл.
рамиприл (НОЕ 498) 5 мг
вспомогательные вещества: гипромелоза; крахмал прежелатинизированный; МКЦ; натрия стеарилфумарат; краситель железа оксид красный (E172)
в блистере 14 шт., в коробке 2 блистера.
Таблетки 1 табл.
рамиприл (НОЕ 498) 10 мг
вспомогательные вещества: гипромелоза; крахмал прежелатинизированный; МКЦ; натрия стеарилфумарат
в блистере 14 шт .; в пачке картонной 2 блистера.
Фармакодинамика
Образующийся под влиянием печеночных ферментов активный метаболит рамиприла - рамиприлат - является длительно действующим ингибитором АПФ, представляющего собой пептидилдипептидазу. АПФ в плазме крови и тканях катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II и распад брадикинина.
Поэтому при приеме рамиприла внутрь уменьшается образование ангиотензина II и происходит накопление брадикинина, что приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления. Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротективное и ендотелиопротективное действие рамиприла за счет активации простагландиновою системы и, соответственно, увеличения синтеза ПГ, стимулирующих образование оксида азота (NO) в ендотелиоцитах.
Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приводит к снижению секреции альдостерона и повышению сывороточных концентраций ионов калия.
При снижении концентрации ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влияние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови.
Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности «сухого» кашля) также связано с увеличением концентрации брадикинина.
У пациентов с артериальной гипертензией прием рамиприла приводит к снижению АД в положении лежа и стоя, без компенсаторного увеличения ЧСС. Рамиприл значительно снижает ОПСС, практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Гипотензивное действие начинает проявляться через 1-2 часа после приема внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3-9 ч, и сохраняется в течение 24 час. При курсовом приеме гипотензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3-4 недель регулярного приема препарата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение приема препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие синдрома «отмены»).
У пациентов с артериальной гипертензией рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и сосудистой стенки.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью рамиприл снижает ОПСС (уменьшение нагрузки на сердце), увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка, что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюдается увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости физической нагрузки.
При диабетической и не диабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах гемодиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиабетичної нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии.
У пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний вследствие наличия сосудистых поражений (диагностированная ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе) или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, увеличение концентраций общего холестерина (ОХ), снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП, курение) присоединение рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, рамиприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах реваскуляризации, и замедляет возникновение или прогрессирование хронической сердечной недостаточности.
У пациентов с сердечной недостаточностью, развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (2-9 сутки), при приеме рамиприла, начиная с 3 по 10 сут острого инфаркта миокарда, снижается риск смертности (на 27%), риск внезапной смерти (на 30% ), риск прогрессирования хронической сердечной недостаточности до тяжелой (III-IV функциональный класс по классификации NYHA) / резистентной к терапии (на 27%), вероятность последующей госпитализации из-за развития сердечной недостаточности (на 26%).
В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом, как с артериальной гипертензией, так и с нормальными показателями АД, рамиприл значительно снижает риск развития нефропатии и возникновения микроальбуминурии.
Фармакокинетика
После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из ЖКТ (50-60%). Прием пищи замедляет его абсорбцию, но не влияет на полноту всасывания. Рамиприл подвергается интенсивному пресистемному метаболизму / активации (главным образом, в печени путем гидролиза), в результате которого образуется его единственный активный метаболит - рамиприлат, активность которого в отношении ингибирования АПФ примерно в 6 раз превышает активность рамиприла. Кроме этого, в результате метаболизма рамиприла образуется не имеет фармакологической активности дикетопиперазин, который затем подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой. Рамиприлат метаболизируется до дикетопиперазиновой кислоты и глюкуронируется.
Биодоступность рамиприла после приема внутрь колеблется от 15% (для дозы 2,5 мг) до 28% (для дозы 5 мг). Биодоступность активного метаболита - рамиприлата - после приема внутрь 2,5 мг и 5 мг рамиприла составляет приблизительно 45% (по сравнению с его биодоступностью после внутривенного введения в тех же дозах).
После приема рамиприла внутрь cmax рамиприла и рамиприла в плазме достигаются через 1 и 2-4 ч, соответственно. Снижение плазменной концентрации рамиприлата происходит в несколько этапов: фаза распределения и выведения с T1 / 2 рамиприлата, составляющим приблизительно 3 ч, затем промежуточная фаза с T1 / 2 рамиприлата, составляющим приблизительно 15 ч и конечная фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме крови и T1 / 2 рамиприлата, составляющим приблизительно 4-5 дней. Эта конечная фаза обусловлена медленным высвобождением рамиприлата из прочной связи с рецепторами АПФ. Несмотря на продолжительную конечную фазу при однократном в течение суток приеме рамиприла внутрь в дозе 2,5 мг и более, равновесная плазменная концентрация рамиприлата достигается приблизительно через 4 дня лечения. При курсовом назначении препарата «эффективный» T1 / 2 в зависимости от дозы составляет 13-17 ч.
Связывание с белками плазмы крови приблизительно составляет для рамиприла 73%, а для рамиприлата - 56%.
После внутривенного введения объем распределения рамиприла и рамиприлата составляет приблизительно 90 и 500 л соответственно.
После приема внутрь меченного радиоактивным изотопом рамиприла (10 мг) 39% радиоактивности выводится через кишечник и около 60% - почками. После в / в введения рамиприла, 50-60% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприла и его метаболитов. После в / в введения рамиприлата, около 70% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприлата и его метаболитов, иначе говоря, при в / в введении рамиприла и рамиприлата значительная часть дозы выводится через кишечник с желчью, минуя почки (50 и 30%, соответственно ). После приема внутрь 5 мг рамиприла у пациентов с дренированием желчных протоков практически одинаковые количества рамиприла и его метаболитов выделяются почками и через кишечник в течение первых 24 ч после приема.
Примерно 80-90% метаболитов в моче и желчи были идентифицированы как рамиприлат и метаболита рамиприлата. Рамиприла глюкуронид и рамиприла дикетопиперазин составляют примерно 10-20% от общего количества, а содержание в моче неметаболизованого рамиприла - примерно 2%.
В исследованиях на животных было показано, что рамиприл выделяется в материнское молоко.
При нарушениях функции почек с Cl креатинина менее 60 мл / мин, выведение рамиприлата и его метаболитов почками замедляется. Это приводит к повышению плазменной концентрации рамиприлата, которая снижается медленнее, чем у пациентов с нормальной функцией почек.
При приеме рамиприла в высоких дозах (10 мг) нарушение функции печени приводит к замедлению пресистемного метаболизма рамиприла до активного рамиприлата и более медленному выведению рамиприлата.
У здоровых добровольцев и у пациентов с артериальной гипертензией после 2 нед лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг не наблюдается клинически значимого накопления рамиприла и рамиприлата. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью после 2 недель лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг отмечается 1,5-1,8-кратное увеличение плазменных концентраций рамиприлата и AUC.
У здоровых добровольцев пожилого возраста (65-76 лет) фармакокинетика рамиприла и рамиприлата существенно не отличается от таковой у молодых здоровых добровольцев.
Использование во время беременности
Рамиприл противопоказан при беременности, так как он может проявлять неблагоприятное воздействие на плод: нарушение развития почек плода, снижение ад плода и новорожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемия, гипоплазия костей черепа, олигогидрамнион, контрактура конечностей, деформация костей черепа, гипоплазия легких.
Поэтому перед началом приема препарата у женщин детородного возраста следует исключить беременность.
Если женщина планирует беременность, то лечение ингибиторами АПФ должно быть прекращено.
В случае наступления беременности во время лечения препаратом Тритаце®, следует как можно скорее, прекратить его прием и перевести пациентку на прием других препаратов, при применении которых риск для ребенка будет наименьшим.
Если лечение препаратом Тритаце® необходимо в период кормления грудью, то грудное вскармливание должно быть прекращено.
Противопоказания к применению
- повышенная чувствительность к рамиприлом, другим ингибиторам АПФ, или к любому из компонентов препарата (см. раздел «Состав и форма выпуска»);
- ангионевротический отек (наследственный или идиопатический, а также после приема ингибиторов АПФ) в анамнезе - риск быстрого развития ангионевротического отека (см. раздел "Побочное действие");
- гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний в случае единственной почки);
- артериальная гипотензия (сад менее 90 мм рт. ст.) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики;
- гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП);
- первичный гиперальдостеронизм;
- выраженная почечная недостаточность (Cl креатинина менее 20 мл / мин / 1,73 м2) (опыт клинического применения недостаточно).
- гемодиализ (опыт клинического применения недостаточно);
- беременность;
- период лактации;
- нефропатия, лечение которой проводится ГКС, НПВС, иммуномодуляторами и / или другими цитотоксическими средствами (опыт клинического применения недостаточен, см.. раздел «Взаимодействие»);
- хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации (опыт клинического применения недостаточно);
- возраст до 18 лет (опыт клинического применения недостаточно);
- гемодиализ или гемофильтрация с использованием некоторых мембран с отрицательно заряженной поверхностью, таких как высокопроточных мембраны с полиакрилнитрила (опасность развития реакций повышенной чувствительности) (см. разделы «Взаимодействие», «Особые указания»);
- Аферез ЛПНП с использованием сульфата декстрана (опасность развития реакций повышенной чувствительности) (см. Раздел «Особые указания»);
- гипосенсибилизуюча терапия при реакциях повышенной чувствительности к ядам насекомых, таких как пчелы, осы (см. раздел «Особые указания»).
Дополнительные противопоказания при применении препарата Тритаце® в острой стадии инфаркта миокарда:
- тяжелая сердечная недостаточность (функциональный класс IV по классификации NYHA);
- нестабильная стенокардия;
- опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца;
- «легочное» сердце.
С осторожностью:
- состояния, при которых чрезмерное снижение артериального давления является особенно опасным (при атеросклеротических поражениях коронарных и мозговых артерий);
- состояния, сопровождающиеся повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), при которых при ингибировании АПФ имеется риск резкого снижения ад с ухудшением функции почек:
- выраженная артериальная гипертензия, особенно злокачественная артериальная гипертензия;
- хроническая сердечная недостаточность, особенно тяжелая или по поводу которой принимаются другие лекарственные средства с гипотензивным действием;
- гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии (при наличии обеих почек);
- предшествующий прием диуретиков;
- нарушения водно-электролитного баланса в результате недостаточного потребления жидкости и поваренной соли, диареи, рвоты, обильного потоотделения;
- нарушения функции печени (недостаточность опыта применения: возможно как усиление, так и ослабление эффектов рамиприла; при наличии у пациентов цирроза печени с асцитом и отеками возможна значительная активация РААС, см.. выше «Состояния, сопровождающиеся повышением активности РААС»);
- нарушение функции почек (Cl креатинина более 20 мл / мин / 1,73 м2) из-за риска развития гиперкалиемии и лейкопении;
- состояние после трансплантации почек;
- системные заболевания соединительной ткани, в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия, сопутствующая терапия препаратами, способными вызвать изменения в картине периферической крови (возможно угнетение костномозгового кроветворения, развитие нейтропении или агранулоцитоза, см. раздел Взаимодействие);
- сахарный диабет (риск развития гиперкалиемии);
- пожилой возраст (риск усиления гипотензивного действия);
гиперкалиемия.
Побочные действия
Указанные ниже нежелательные эффекты выдаются в соответствии со следующими градациями частоты их возникновения: очень часто - ≥10%; часто -> 1 0,1-
Нарушения со стороны сердца: иногда - ишемия миокарда, включая развитие приступа стенокардии или инфаркта миокарда, тахикардия, аритмии (появление или усиление), сердцебиение, периферические отеки.
Нарушения со стороны сосудов: часто - чрезмерное снижение ад, нарушение ортостатической регуляции сосудистого тонуса (ортостатическая гипотензия), синкопального состояния; иногда - «приливы» крови к коже лица; редко - возникновение или усиление нарушений кровообращения на фоне стенозирующий сосудистых поражений, васкулит; частота неизвестна - синдром Рейно.
Нарушения со стороны нервной системы: часто - головная боль, ощущение «легкости» в голове; иногда - головокружение, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности); редко - тремор, нарушение равновесия; частота неизвестна - ишемия головного мозга, включая ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения, нарушение психомоторных реакций, парестезии (ощущение жжения), паросмия (нарушение восприятия запахов).
Нарушения со стороны органа зрения: иногда - зрительные расстройства, включая нечеткость зрительного восприятия; редко - конъюнктивит.
Нарушения со стороны органа слуха: редко - нарушение слуха, звон в ушах.
Нарушения со стороны психики: иногда - подавленное настроение, тревога, нервозность, двигательное беспокойство, нарушения сна, включая сонливость; редко - спутанность сознания; частота неизвестна - нарушения внимания.
Нарушения со стороны дыхательной системы: часто - «сухой» кашель (усиливающийся по ночам и в положении лежа), бронхит, синусит, одышка; иногда - бронхоспазм, включая утяжеление течения бронхиальной астмы, заложенность носа.
Нарушения со стороны пищеварительного тракта: часто - воспалительные реакции в желудке и кишечнике, расстройства пищеварения, ощущение дискомфорта в области живота, диспепсия, диарея, тошнота, рвота; иногда - панкреатит, в т.ч. и с летальным исходом (случаи панкреатита с летальным исходом при приеме ингибиторов АПФ наблюдались крайне редко), повышение активности ферментов поджелудочной железы в плазме крови, интестинальний ангионевротический отэк, боли в животе, гастрит, запор, сухость слизистой оболочки полости рта; редко - глоссит; частота неизвестна - афтознийстоматит (воспалительная реакция слизистой оболочки полости рта).
Нарушения со стороны гепатобилиарной системы: иногда - повышение активности печеночных ферментов и концентрации конъюгированного билирубина в плазме крови; редко - холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные поражения; частота неизвестна - острым печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (летальный исход наблюдался крайне редко).
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: иногда - нарушение функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности, увеличение выделения количества мочи, усиление ранее существовавшей протеинурии, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови.
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез: иногда - преходящая импотенция за счет эректильной дисфункции, снижение либидо; частота неизвестна - гинекомастия.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: иногда - эозинофилия; редко - лейкопения, включая нейтропению и агранулоцитоз, уменьшение количества эритроцитов в периферической крови, уменьшение концентрации гемоглобина, тромбоцитопения; частота неизвестна - угнетение костномозгового кроветворения, панцитопения, гемолитическая анемия.
Нарушения со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: часто - кожная сыпь, в частности макулопапулезная; иногда - ангионевротический отэк, в т.ч. и с летальным исходом (отэк гортани может вызвать обструкцию дыхательных путей, приводящую к летальному исходу), каждый зуд, гипергидроз (повышенная потливость); редко - эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис; очень редко - реакции фотосенсибилизации; частота неизвестна - токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, утяжеление течения псориаза, псориазоподибних дерматит, пемфигойдна или лихенойдна (лишаевидная) экзантема или энантема, алопеция.
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто - мышечные судороги, миалгия; иногда - артралгия.
Нарушения со стороны обмена веществ, питания и лабораторных показателей: часто - повышение концентрации калия в крови; иногда - анорексия, снижение аппетита; частота неизвестна - снижение концентрации натрия в крови.
Нарушения со стороны иммунной системы: частота неизвестна - анафилактические и анафилактоидные реакции (при ингибировании АПФ увеличивается количество анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых), повышение концентрации антинуклеарных антител.
Общие нарушения: часто - боли в груди, ощущение усталости; иногда - повышение температуры тела; редко - астения (слабость).
Способ применения и дозировка
Внутрь, проглатывая целиком (не разжевывая) и запивая достаточным количеством (1/2 стакана) воды, независимо от приема пищи (т. е. таблетки могут приниматься как до, так и во время или после еды). Доза подбирается в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости препарата больным.
Лечение препаратом Тритаце® обычно является длительным, а его продолжительность в каждом конкретном случае определяется врачом.
Если не назначается иначе, то при нормальной функции почек и печени рекомендуются представленные далее режимы дозирования.
При эссенциальной гипертензии
Обычно начальная доза составляет 2,5 мг 1 раз в сутки утром (одна табл. Тритаце® 2,5 мг или 1/2 табл. Тритаце® 5 мг с риской). Если при приеме препарата в этой дозе в течение 3 недель и более не удается нормализовать АД, то доза может быть увеличена до 5 мг рамиприла в сутки. При недостаточной эффективности дозы 5 мг через 2-3 нед она может быть еще удвоена до максимальной рекомендуемой суточной дозы - 10 мг / сутки.
В качестве альтернативы к увеличению дозы до 10 мг / сутки при недостаточной гипотензивной эффективности суточной дозы 5 мг, возможно добавление к лечению других гипотензивных средств, в частности диуретиков или БКК.
При хронической сердечной недостаточности
Рекомендуемая начальная доза - 1,25 мг 1 раз в сутки (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской). В зависимости о реакции на проводимую терапию, доза может увеличиваться. Рекомендуется удваивать дозу с интервалом 1-2 недель. Если требуется прием суточной дозы 2,5 мг и выше, она может приниматься как однократно в сутки, так и делиться на 2 приема.
Максимальная рекомендованная суточная доза составляет 10 мг.
При диабетической или недиабетичний нефропатии
Рекомендуемая начальная доза - 1,25 мг 1 раз в сутки (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг риской). Доза может увеличиваться до 5 мг один раз в сутки. При данных состояниях дозы более 5 мг один раз в сутки в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно.
Для снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском
Рекомендуемая начальная доза - 2,5 мг 1 раз в сутки (1 табл. Тритаце® 2,5 мг или 1/2 табл. Тритаце® 5 мг с риской).
В зависимости от переносимости препарата пациентом дозу можно постепенно увеличивать. Рекомендуется удвоить дозу через 1 неделю лечения, а в течение следующих 3 недель лечения - увеличить ее до обычной поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки.
Дозы, превышающие 10 мг, в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно.
Применение препарата у пациентов с Cl креатинина менее 0,6 мл / сек изучено недостаточно.
При сердечной недостаточности, развившейся в течение первых нескольких дней (2-9 сутки) после острого инфаркта миокарда
Рекомендуемая начальная доза - 5 мг в сутки, разделенная на 2 разовые дозы по 2,5 мг, одна из которых принимается утром, а вторая - вечером (1 табл. Тритаце® 2,5 мг или 1/2 табл. Тритаце® 5 мг с риской). Если пациент не переносит эту начальную дозу (наблюдается чрезмерное снижение АД), то ему рекомендуется в течение двух дней давать по 1,25 мг 2 раза в сутки (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской).
Затем, в зависимости от реакции пациента, доза может быть увеличена. Рекомендуется, чтобы доза при ее увеличении удваивалась с интервалом 1-3 дня. Позже общая суточная доза, которая сначала делилась на две дозы, может даваться однократно.
Максимальная рекомендованная доза составляет 10 мг.
В настоящее время опыт лечения пациентов с выраженной сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс по классификации NYHA), возникшей непосредственно после острого инфаркта миокарда, является недостаточным. Если у таких пациентов принимается решение о проведении лечения препаратом Тритаце®, рекомендуется, чтобы лечение начиналось с наименьшей возможной дозы - 1,25 мг один раз в сутки (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской) и особую осторожность следует соблюдать при каждом увеличении дозы.
Применение препарата Тритаце® у отдельных групп пациентов
Пациенты с нарушениями функции почек. При Cl креатинина от 50 до 20 мл / мин / 1,73 м2 начальная суточная доза обычно составляет 1,25 мг (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской). Максимально допустимая суточная доза - 5 мг.
Пациенты с не полностью скорректированной потерей жидкости и электролитов, пациенты с тяжелой артериальной гипертензией, а также пациенты, для которых чрезмерное снижение ад представляет определенный риск (например при тяжелом атеросклеротичномуураженни коронарных и мозговых артерий). Начальная доза снижается до 1,25 мг / сутки (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской).
Пациенты с предшествующей терапией диуретиками. Необходимо при возможности отменить диуретики за 2-3 дня (в зависимости от продолжительности действия диуретиков) перед началом лечения препаратом Тритаце® или, по крайней мере, сократить дозу принимаемых диуретиков. Лечение таких больных следует начинать с самой низкой дозы, равной 1,25 мг рамиприла (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской), принимаемой один раз в день, утром. После приема первой дозы и всякий раз после увеличения дозы рамиприла и (или) «петлевых» диуретиков больные должны находиться под медицинским наблюдением не менее 8 ч во избежание неконтролируемой гипотензивной реакции.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет). Начальная доза уменьшается до 1,25 мг в сутки (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской).
Пациенты с нарушениями функции печени. Реакция АД на прием препарата Тритаце® может как увеличиваться (за счет замедления выведения рамиприлата), так и уменьшаться (за счет замедления превращения малоактивного рамиприла в активный рамиприлат). Поэтому в начале лечения требуется тщательное медицинское наблюдение. Максимальная допустимая суточная доза - 2,5 мг (1 табл. Тритаце® 2,5 мг или 1/2 табл. Тритаце® 5 мг с риской).
Передозировка
Симптомы: чрезмерная периферическая вазодилатация с развитием выраженного снижения ад, шока; брадикардия, водно-электролитные расстройства, острая почечная недостаточность, ступор.
Лечение: промывание желудка, назначение адсорбентов (по возможности в течение первых 30 мин). В случае выраженного снижения ад к терапии по восполнение ОЦК и восстановлению электролитного баланса дополнительно может быть назначено введение альфа1-адренергических агонистов (норепинефрин), дофамину и ангиотензину-II (Ангиотензинамид). В случае рефрактерной к медикаментозному лечению тахикардии может потребоваться установка временного искусственного водителя ритма. При передозировке необходимо мониторировать сывороточные концентрации креатинина и электролитов.
Взаимодействие с другими препаратами
Противопоказанные комбинации
Использование некоторых высокопрочных мембран с отрицательно заряженной поверхностью (например полиакрилнитрильное мембран) при проведении гемодиализа или гемофильтрации; использование сульфата декстрана при аферезом ЛПНП - риск развития тяжелых анафилактических реакций.
Не рекомендуемые комбинации
С солями калия, калийсберегающими диуретиками (например, амилоридом, триамтереном, спиронолактоном) - возможно более выраженное повышение концентрации калия в сыворотке крови (при одновременном применении требуется тщательный контроль концентрации калия в сыворотке крови).
Комбинации, которые следует применять с осторожностью
С гипотензивными средствами (особенно диуретиками) и другими препаратами, снижающими АД (нитратами, трициклическими антидепрессантами) - потенцирование гипотензивного эффекта; при комбинации с диуретиками следует контролировать уровень натрия в сыворотке крови.
Со снотворными, наркотическими и обезболивающими средствами - возможно более выраженное снижение АД.
С вазопресорна симпатомиметиками (эпинефрином) - уменьшение гипотензивного действия рамиприла, требуется тщательный контроль АД.
С аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками, иммунодепрессантами, системными ГКС и другими средствами, которые могут влиять на гематологические показатели - совместное применение увеличивает риск развития лейкопении.
С солями лития - повышение сывороточной концентрации лития и усиление кардио - и нейротоксического действия лития.
С гипогликемическими средствами для приема внутрь (производными сульфонилмочевины, бигуанидив), инсулином - в связи с уменьшением инсулинорезистентности под влиянием рамиприла возможно усиление гипогликемического эффекта этих препаратов вплоть до развития гипогликемии.
Комбинации, которые следует принимать во внимание в сыворотке крови.
С НПВС (индометацин, ацетилсалициловая кислота) - возможно ослабление действия рамиприла, повышение риска нарушения функции почек и повышения концентрации калия в сыворотке крови.
С гепарином - возможно повышение концентрации калия в сыворотке крови.
С натрия хлоридом - ослабление гипотензивного действия рамиприла и менее эффективное лечение симптомов хронической сердечной недостаточности.
С этанолом - усиление вазодилатации. Рамиприл может усиливать неблагоприятное воздействие этанола на организм.
С эстрогенами - ослабление гипотензивного действия рамиприла (задержка жидкости).
Десенсибилизирующая терапия при повышенной чувствительности к ядам насекомых - ингибиторы АПФ, включая рамиприл, увеличивают вероятность развития тяжелых анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых.
Особые указания при приеме
Перед началом лечения препаратом Тритаце® необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. У пациентов, ранее принимавших диуретики, необходимо их отменить или, по крайней мере, снизить их дозу за 2-3 дня до начала приема препарата Тритаце® (в этом случае следует тщательно контролировать состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью, в связи с возможностью развития у них декомпенсации при увеличении ОЦК).
После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и / или дозы диуретиков (особенно «петлевых»), необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения артериального давления.
Если препарат Тритаце® используется впервые или в высоких дозах у пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), то у них следует тщательно контролировать ад, особенно в начале лечения, поэтому у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного снижения артериального давления (см. раздел «С осторожностью»).
При злокачественной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, особенно в острой стадии инфаркта миокарда, лечение препаратом Тритаце® следует начинать только в условиях стационара.
У больных с хронической сердечной недостаточностью прием препарата может привести к развитию выраженного снижения артериального давления, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко - развитием острой почечной недостаточности.
Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, поэтому они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ; в начальной фазе лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек (см. также раздел «Способ применения и дозы»).
У пациентов, для которых снижение ад может представлять определенный риск например у пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий), лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением.
Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и / или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии вследствие уменьшения ОЦК и снижения концентрации натрия в крови.
Во время лечения препаратом Тритаце® не рекомендуется употреблять алкоголь.
Временная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации артериального давления. В случае повторного возникновения выраженной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат.
У пациентов, которые получали лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушения глотания или дыхания пациент должен немедленно прекратить прием препарата. Ангионевротический отек, локализующийся в области языка, глотки, или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: подкожное введение 0,3-0,5 мг или внутривенное капельное введение 0,1 мг эпинефрина (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим применением ГКС (в / в, в / м, или внутрь); также рекомендуется внутривенное введение антигистаминных средств (антагонистов H1 - и Н2-гистаминовых рецепторов) Больной должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирования симптомов, но не менее 24 часов.
У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ангионевротического отека, какой проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой или без них; в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симптомов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития у них интестинального ангионевротического отека.
Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (пчелы, осы), и одновременный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилактоидные реакции (например, снижение артериального давления, одышка, рвота, аллергические кожные реакции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых (например, пчелы, осы) развиваются быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилизации к яду насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменен соответствующим лекарственным препаратом другого класса.
При использовании ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро развивающиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведения гемодиализа или плазмофильтрация с использованием определенных высокопроточных мембран (например полиакрилнитрильное мембран) (см. Также инструкции производителей мембран). Необходимо избегать совместного использования Тритаце® и такого рода мембран (например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации). В данном случае предпочтительно использование других мембран или исключение приема ингибиторов АПФ. Подобные реакции наблюдались при аферезом ЛПНП с применением сульфата декстрана. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, которые получают ингибиторы АПФ.
У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение препаратом Тритаце® может быть или усиленной или ослабленной. Кроме этого, у пациентов с тяжелым циррозом печени с отеками и / или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении таких пациентов следует соблюдать особую осторожность (см. Также раздел «Способ применения и дозы»).
Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо предупредить хирурга / анестезиолога о применении ингибиторов АПФ.
У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение препаратом Тритаце® может быть или усиленной или ослабленной. Кроме этого, у пациентов с тяжелым циррозом печени с отеками и / или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении таких пациентов следует соблюдать особую осторожность (см. Также раздел «Способ применения и дозы»).
Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо предупредить хирурга / анестезиолога о применении ингибиторов АПФ.
Контроль лабораторных показателей до и во время лечения препаратом Тритаце® (до 1 раза в месяц в первые 3-6 мес лечения)
Контроль функции почек (определение сывороточных концентраций креатинина)
При лечении ингибиторами АПФ в первые недели лечения и в последующем рекомендуется проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется пациентам с острой и хронической сердечной недостаточностью, нарушением функции почек, после трансплантации почек, пациентам с реноваскулярни заболеваниями, включая пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже незначительное повышение концентрации сывороточного креатинина может быть показателем снижения функции почек).
Контроль концентрации электролитов
Рекомендуется регулярный контроль концентрации калия в сыворотке крови. Особенно тщательный мониторинг концентрации калия в сыворотке крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимьми нарушениями водно-электролитного баланса, хронической сердечной недостаточностью.
Контроль гематологических показателей (концентрация гемоглобина, количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула)
Рекомендуется контролировать показатели общего анализа крови для выявления возможной лейкопении. Более регулярный мониторинг рекомендуется в начале лечения и у пациентов с нарушением функции почек, а также у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или у пациентов, получающих одновременно другие лекарственные средства, способные изменять картину периферической крови (см. Раздел «Взаимодействие»). Контроль количества лейкоцитов необходим для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у больных с повышенным риском ее развития, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтропении (число нейтрофилов менее 2000 / мкл) требуется прекращения лечения ингибиторами АПФ.
При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (например, лихорадки, увеличения лимфатических узлов, тонзиллита), необходим срочный контроль картины периферической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайших петехий, красно-коричневых высыпаний на коже и слизистых оболочках) необходим также контроль числа тромбоцитов в периферической крови.
Определение активности печеночных ферментов, концентрации билирубина в крови.
При появлении желтухи или значимого повышения активности печеночных ферментов лечение Тритаце® следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за больным.
Влияние на способность управления автомобилем и занятия другими потенциально опасными видами деятельности. В период лечения препаратом Тритаце® необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, включая управление автомобилем, требующими повышенной концентрации внимания и скорости психомоторных реакций, поэтому на фоне его приема возможно появление головокружения, снижения быстроты психомоторных реакций, внимания, особенно после приема первой дозы.
Условия хранения
Список Б.: При температурі не вище 25 ° C.
Срок годности
60 мес.